19.1.2 – Klinik
- dysproportionierter Kleinwuchs: Länge der Extremitäten im Verhältnis zum Rumpf zu kurz (Figure ); Störung liegt im Endorgan (Knorpel/Knochen)
- proportionierter Kleinwuchs: Wachstum von Extremitäten und Rumpf gleichmässig eingeschränkt; Störung liegt im Hypothalamus/HVL/IGF-1 produzierende Gewebe
Abb. A-2.15 9-jähriger Junge mit dysproportioniertem Kleinwuchs bei Achondroplasie.
19.1.3 – Diagnostik
- Bestimmung der Körpergrösse (Minderwuchs bei Körpergrösse < 3. Perzentile), der Wachstumsgeschwindigkeit und des Knochenalters (beim Kind)
- Bestimmung der IGF-1 Konzentration im Blut (GH-Basalwerte sind wegen der fluktuierenden Sekretion nicht aussagekräftig)
- GHRH-/Arginin-Test: im Normalfall, Stimulation der GH-Sekretion
- Insulin-Hypoglykämietest: Insulin-induzierte Hypoglykämie stimuliert GH-Sekretion
- Suche nach anderen Ursachen des Minderwuchses (z.B. Zöliakie); bei erworbenem GH-Mangel: Ausschluss eines Tumors im Bereiche des Hypothalamus/Hypophyse (MRI, Gesichtsfeldprüfung)
19.1.4 – Therapie
- frühzeitige Substitution mit rekombinantem GH (rGH) bei Kindern (solange Epiphysenfugen noch offen sind)
- nicht sinnvoll bei konstitutivem Kleinwuchs (Wachstumspotential nur wenige cm)
- bei Erwachsenen mit GH-Mangel wird in ausgewählten Fällen mit rGH behandelt
- GH-Resistenz (Laron-Zwerge): Substitution mit rekombinantem IGF-1
Abb. A-2.16 Typische klinische Veränderungen bei Akromegalie. Obere Reihe: Veränderungen von Gesicht und Zähnen; unten links: Vergösserung der Hände und Finger; unten rechts: Zunahme der Schuhgrösse.
19.2.4 – Diagnostik
- GH-Konzentration basal meist erhöht (Aussagekraft beschränkt, da episodische Sekretion), IGF-1-Konzentration erhöht
- evtl. Erhöhung von Prolaktin: Durch Kompression des Hypophysenstiels oder bei GH- und Prolaktin-sezernierendem Adenom
- Glukose-Suppressionstest (oraler Glukosetoleranztest mit GH-Bestimmung): keine Hemmung der GH-Sekretion mittels Hyperglykämie
- MRI zur Tumorlokalisation
- Gesichtsfeldprüfung
- Abklärung anderer hypophysärer Hormonachsen
- Suche nach Endorganschäden: z.B. Kardiopathie, Kolontumoren
19.2.5 – Therapie
- chirurgisch: transsphenoidale Adenomentfernung
- medikamentöse Hemmung der GH-Sekretion mit Somatostatinanaloga (Octreotid, Pasireotid)
- evtl. Einsatz eines GH-Rezeptor-Antagonisten (Pegvisomant)
- Radiotherapie: meist adjuvant oder bei inoperablen Tumoren
Patientenbeispiel
19.3 – Hyperprolaktinämie |
WICHTIG
Hohe PRL-Konzentrationen im Blut, bedingt durch prolaktinproduzierenden Tumor oder andere Ursachen (Medikamente etc.).
19.3.1 – Ätiologie
- Prolaktinom: Hypophysenadenom (Mikro- oder Makroadenom), das Prolaktin sezerniert
- PRL- und GH-sezernierendes Hypophysenadenom (mammosomatotropes Adenom, selten)
- Medikamente: Dopaminantagonisten, Neuroleptika, Opiate, MAO-Hemmer, Östrogene (= häufigster Grund für eine Hyperprolaktinämie)
- Hypophysenstiel- oder Hypothalamus-Läsionen (Trauma, Tumor, Bestrahlung) Wegfall der Sekretionshemmung durch Dopamin (Prolactin-inhibiting factor, PIF)
- Hypothyreose mit Hyperplasie der thyreotropen Zellen des HVL (fehlender negativer Feedback durch T3 TRH-Hypersekretion)
- Schwangerschaft
MERKE
Das Prolaktinom ist der häufigste endokrin aktive Hypophysentumor.
19.3.2 – Klinik
- Galaktorrhoe (Abb. A-2.17): bei Frauen häufig, bei Männern sehr selten
- sekundärer Hypogonadismus:
- Frauen (Östrogenmangel): Amenorrhoe, Oligomenorrhoe, anovulatorische Zyklen, Unfruchtbarkeit (Prolaktin interferiert mit der pulsatilen Gonadotropinsekretion), Osteoporose, Atrophie des Vaginalepithels
- Männer (Testosteronmangel, LH/FSH inadäquat niedrig): verminderte Libido, Impotenz, Infertilität
- endokrines Psychosyndrom: Depression, Ängstlichkeit
- ev. lokale, durch Tumorausdehnung bedingte Symptome: Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle, Hirnnervenkompression
Abb. A-2.17 Galaktorrhoe
19.3.3 – Diagnostik
- Ausschluss einer medikamentösen Ursache (Anamnese!) und einer Schwangerschaft
- Labordiagnostik:
- basale Prolaktinkonzentration mässig bis stark erhöht (im Nüchternzustand messen)
- basale Hormonkonzentrationen zur Evaluation der übrigen hypophysären Hormonachsen
- Bildgebung (MRI, vgl. Abb. A-2.18)
- bei grossen Tumoren mit Chiasmakompression: Perimetrie (vgl. Abb. A-2.18)
Abb. A-2.18 Befunde bei grossem Prolaktinom: Obere 4 Bilder: Perimetriebefunde; untere 4 Bilder: MRI Befunde; linke Spalte: Befund vor Therapie mit Dopaminagonisten; rechte Spalte: Befunde nach Behandlung mit Dopaminagonisten.
19.3.4 – Therapie
- medikamentöse PRL-Hemmung: Dopamin-Agonisten (Bromocriptin, Cabergolin, Quinagolid)
- chirurgisch: transsphenoidale Tumorexstirpation: v.a. bei akuten bzw. lokalen Komplikationen (z.B. Einblutung) bzw. Resistenz bei medikamentöser Therapie
- Radiotherapie (meist adjuvant)
19.5 – Cushing-Syndrom |
- Das Cushing-Syndrom wird im Kapitel Nebennierenrinde behandelt
19.6 – Gonadotropinmangel: sekundärer Hypogonadismus |
WICHTIG
- Hypogonadismus: Unterfunktion der Keimdrüsen (Testis, Ovar) mit entsprechenden Auswirkungen:
- Mann: Störung der Androgenproduktion und der Funktion der Tubuli seminiferi
- Frau: Störung der Östrogenproduktion und der Follikelreifung
- sekundärer Hypogonadismus: Störung auf der Ebene von Hypothalamus/HVL
- primärer Hypogonadismus: Störung auf der Ebene der Keimdrüse
19.6.1 – Ätiologie
19.6.2 – Klinik
Abb. A-2.19 Hypogonadismus im Rahmen einer Hypophyseninsuffizienz. Auffallend ist die komplett fehlende Sekundärbehaarung.
19.6.3 – Diagnostik
- Messung der basalen Gonadotropinkonzentration mit Bestimmung von Testosteron bzw. Östradiol
- Evaluation der übrigen Hypophysenfunktionen
- bei Tumorverdacht MRI
19.6.4 – Laborbefunde bei Hypogonadismus
| Hormon | Primärer Hypogonadismus |
Sekundärer Hypogonadismus |
| FSH/LH | ↑ | ↓/normal |
| Testosteron/Östrogen | ↓ | ↓ |
19.6.5 – Therapie
- nach Möglichkeit, Behandlung der Grunderkrankung (z.B. Operation eines Hypophysentumors)
- beim Mann: Testosteronsubstitution (i.m., transdermal)
- bei der Frau: Substitution von Östrogenen (oral, transdermal)
- falls Fertilität erwünscht: Gonadotropinsubstitution (i.m. bzw. pulsatil mittels Pumpe)
19.9 – Kombinierter Ausfall von HVL-Hormonen (Hypopituitarismus) |
WICHTIG
- Partieller/totaler Ausfall des Hypophysenvorderlappens mit verminderter/fehlender Sekretion von HVL-Hormonen
- bei isolierten Ausfällen von HVL-Hormonen spricht man von einem partiellen Hypopituitarismus
- bei Ausfall aller HVL-Hormone liegt ein Panhypopituitarismus vor
19.9.1 – Ätiologie
19.9.2 – Klinik
-
- schleichendes Auftreten und wechselnde Symptomatik (z.B. langsam wachsender Tumor)
- auch rasche Entwicklung von Symptomen möglich (z.B. bei Hypophysenapoplexie)
- es gibt keine klassische Reihenfolge der Achsenausfälle; somatotrope und gonadotrope Achse sind häufiger betroffen als die thyreotrope und kortikotrope Achse:
- GH-Ausfall: vgl. Abschnitt GH-Mangel
- FSH- und LH-Ausfall: sekundärer Hypogonadismus; fehlende Sekundärbehaarung (Abb. A-2.20)
- TSH-Ausfall: sekundäre Hypothyreose
- ACTH-Ausfall: sekundäre NNR-Insuffizienz
- PRL-Ausfall: nur bei stillenden Frauen symptomatische (Agalaktie)
- evtl. Diabetes insipidus (v.a. bei hypothalamischen Läsionen)
- evtl. lokale Symptome: Kopfschmerzen, Doppelbilder
Abb. A-2.20 Körperliche Veränderungen bei einem Patienten mit Hypopituitarismus: Oben links: Adynamer “wächserner” Gesichtsausdruck (Kortisolmangel, sekundäre Hypothyreose) mit Fehlen der lateralen Augenbrauen. Oben rechts: Fettumverteilung. Unten links/rechts: fehlende Sekundärbehaarung (Gonadotropinmangel).
WICHTIG
Da die Hypophyse eine beträchtliche sekretorische Reserve hat, führt erst eine Zerstörung von mehr als 75% des Drüsengewebes zu Symptomen.
19.9.3 – Diagnostik
- Bestimmung der peripheren Hormonkonzentrationen (Morgenkortisol, fT4, Testosteron, Östrogen, Gonadotropine, IGF-1)
- je nach Befund evtl. Stimulationstest (Insulinhypoglykämietest)
19.9.4 – Therapie
- Substitution der betreffenden Hormone
Patientenbeispiel