Übersicht: Labordiagnostik bei Nebennierenerkrankungen
| Überfunktion | Unterfunktion | |
| Glukokortikoide | Speichelkortisol 23 Uhr Ausscheidung freies Kortisol (24-Stunden-Urin) Dexamethason-Hemmtest |
basales Serumkortisol ACTH-Test |
| Mineralokortikoide | Renin und Aldosteron Kalium Salzbelastungstest |
Renin und Aldosteron Kalium |
| Androgene | DHEA-S Testosteron 17-OH-Progesteron |
|
| Katecholamine | freie Metanephrine und Normetanephrine im Plasma (und Urin) |
30.2 – NNR-Überfunktion
Abb. A-4.10 Pathogenese des Cushing-Syndroms. a normaler Regelkreis, b Morbus Cushing, c ektope ACTH-Produktion, d iatrogenes Cushing-Syndrom, e NNR-Neoplasie (meist Adenom), f bilaterale NNR-Hyperplasie
Diagnostik und Klinik
Laborbefunde
- aufgehobene Tagesrhythmik: Kein Kortisolabfall am Abend und in der Nacht: Bestimmung des Speichelkortisols um 23:00 (erhöhte Werte)
- Hypokaliämie mit metabolischer Alkalose, Granulozytose und Eosinopenie, diabetische Stoffwechsellage
- erhöhte Ausscheidung von freiem Kortisol im 24h Urin
- Dexamethason-Hemmtest: ungenügende Suppression
- bei ektoper ACTH Sekretion und Tumoren: Dexamethason-Hochdosis-Hemmtest → ungenügende Suppression
- bei ektoper ACTH-Produktion: ACTH und Kortisol nicht durch CRH stimulierbar (CRH-Test)
Labordiagnostik beim Cushing-Syndrom
| Morbus Cushing | ektope ACTH-Sekretion | Tumor NNR | |
| ACTH im Plasma | normal / ↑ | ↑↑ | ↓ / ↓↓ |
| CRH-Test | ACTH stimulierbar | ACTH nicht stimulierbar | ACTH nicht stimulierbar |
| Dexamethason-Hochdosis-Hemmtest | Kortisol supprimierbar | Kortisol nicht supprimierbar | Kortisol nicht supprimierbar |
| Bildgebung | evtl. Tumor im MRT der Hypophyse | Octreotidszintigraphie: Suche nach kleinzelligem Bronchuskarzinom oder neuroendokriner Tumore |
Nachweis eines NNR-Tumors im CT oder MRT |
Bildgebende Verfahren
- Verdacht auf Morbus Cushing: MRI der Hypophyse→ falls kein Nachweis in der Bildgebung : selektive bilaterale Katheterisierung des Sinus petrosus mit ACTH-Bestimmung zur Seitenlokalisation
- Verdacht auf NNR-Tumor oder beidseitige NNR-Hyperplasie: CT oder MRT der Nebennieren
- Verdacht auf ektope ACTH-oder CRH-Produktion : Octreotidszintigraphie
Figure 30.1 – Abb. A-4.12 Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Cushing-Syndrom. NNR: Nebennierenrinde , DMS: Dexamethason.
Therapie
30.2.2 – Hyperaldosteronismus
Primärer Hyperaldosteronismus
WICHTIG
Primärer Hyperaldosteronismus: Vermehrte Produktion von Aldosteron in der NNR Mineralokortikoidexzess (ohne Aktivierung über RAAS).
Pathophysiologie des primären Hyperaldosteronismus
| normal | Adenom | Hyperplasie | GRA (glucocorticoid-remediable aldosteronism) |
|
| Regulation der Aldosteronsekretion | A II (K+, ACTH) |
ACTH | A II | ACTH |
| Aldosteronkonzentration im Stehen (Orthostasetest: Aldosteronkonz nach 4-stündigem Stehen) |
↑ | →/↑ | ↑↑ | → |
| Aldosteronkonzentration nach ACTH-Gabe (ACTH-Test) | → | ↑ | → | ↑↑ |
Abb. A-4.13 Physiologie des primären Hyperaldosteronismus. ANP Atriales natriuretisches Peptid
MERKE
Natriumarme Ernährung reduziert renale Kaliumsekretion und kann Hypokaliämie korrigieren.
Natriumreiche Ernährung steigert renale Kaliumsekretion.
Diuretikatherapie kann Hypokaliämie verstärken
Sekundärer Hyperaldosteronismus
WICHTIG
Aldosteronüberproduktion durch chronische Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems (RAAS).
Pseudohyperaldosteronismus
WICHTIG
Heterogene Gruppe seltener Störungen zeigen typische klinische Zeichen des Hyperaldosteronismus (Hypertonie, Hypokaliämie, metabolische Alkalose).
Endogene Aldosteronproduktion ist supprimiert, Renin ist ebenfalls tief.
Differentialdiagnose der endokrinen Hypertonie
WICHTIG
Bei Diagnose einer Hypertonie immer an sekundäre Hypertonieformen denken!
Hypertonie:
90% primäre (essentielle) Hypertonie: keine spezifische Ursache
10% sekundäre Hypertonie: häufig endokrinologische Ursache
Abb. A-4.15 Angriffspunkte an einer Nierentubuluszelle bei mineralokortikoidvermittelten Hypertonieformen
A: Aldosteron
C: Kortison
DOC: Deoxykortikosteron
MR: Mineralokortikoidrezeptor
ENaC: aldosteronabhängier Na+-Kanal
11βHSD2: 11β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Typ 2
GRA: glucocorticoid-remediable aldosteronism
AGS: adrenogenitales Syndrom
AME: apparent mineralocorticoid excess
Differentialdiagnose der endokrinen Hypertonie
| Bezeichnung | Ursache | Pathogenese | Renin | Aldo. |
| Primärer Hyperaldosteronismus |
|
↑ Aldosteron | ↓ | ↑ |
| Sekundärer Hyperaldosteronismus |
|
↑ Renin | ↑ | ↓ |
| Deoxykortikosteron (DOC) |
|
↑ DOC | ↓ | ↓ |
| Cushing-Syndrom |
|
↑ DOC (v.a. ACTG-abh. Cushing-Syndrom) ↑ Kortisol → Expansion des EZV3, ↑ Adrenalin (↑ PNMT4) |
↓ | ↓ |
| Pseudohyperaldosteronismus | ||||
| AME |
|
↑ Kortisol | ↓ | ↓ |
| Lakritze |
|
↑ Kortisol | ||
| Liddle-Syndrom |
|
↑ Natriumretention | ||
| Geller-Syndrom |
|
↑ MR-Aktivität | ||
| Typ II-Pseudohypoaldosteronismus |
|
↑ Cl Resorption | ||
| Akromegalie |
|
↑ GH und IGF 1 Wasserretention |
↓ | ↓ |
| Phäochromozytom Paraganglion |
|
↑ Adrenalin/Noradrenalin | ↓ | ↓ |
| Hyperthyreose |
|
↑ T3 und T4 → ↑ Schlagvolumen (↑ HMV) |
↓ | ↓ |
1 GRA, glucocorticoid-remediable aldosteronism, 2 DOC: Deoxykortikosteron, 3 EZV: Extrazellulärvolumen, 4 PMNT: Phenylethanolamin-N-methyltransferase, 5 AME: apparent mineralocorticoid excess, 6 11β-HSD-Mangel: 11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Mangel, 7 ENaC: epithelialer Na-Kanal, 8 MR: Mineralokortikoidrezeptor
30.2.3 – Überproduktion von Androgenen
MERKE
Hohe Androgenspiegel und Zeichen der Virilisierung sind immer verdächtig auf einen malignen androgenproduzierenden Tumor.
Abb. A-4.16 Hirsutismus und Virilisierung bei Frau mit androgenproduzierendem Tumor
30.2.4 – Adrenogenitales Syndrom
WICHTIG
Kongenitaler Defekt der Steroidproduktion, der zu einer vermehrten Androgensekretion führt (ausser bei seltenen Defekten).
Figure 30.6 – Abb. A-4.17 Pathogenese des AGS
Abb. A-4.18 Pseudohermaphrodismus femininus bei Mädchen mit AGS bei 21-Hydroxylase-Mangel
30.3 – NNR-Unterfunktion
30.3.1 – Primäre NNR-Insuffizienz: Morbus Addison
WICHTIG
Durch Zerstörung der hormonproduzierenden Zellen der NNR ist die Sekretion aller NNR-Hormone vermindert.
Abb. A-4.23 Diagnostischer Algorhithmus bei NNR-Insuffizienz
Figure 30.9 – Abb. A-4.24 Notfallausweis
Patientenbeispiel
30.3.2 – Sekundäre und tertiäre Nebenniereninsuffizienz
WICHTIG
Eine ungenügende Sekretion von ACTH bzw. CRH führt zur sekundären bzw. tertiären Nebennierenrindeninsuffizien.
Oder die NNR wird durch ACTH nicht ausreichend stimuliert.
Abb. A-4.25 Pathogenese der sekundären NNR-Insuffizienz
30.3.3 – Aldosteronmangel: Hypoaldosteronismus
WICHTIG
Erkrankungen mit verminderter Aldosteronproduktion und Zustandsbild des Mineralokortikoidmangels.
Labor
| Primärer Hypoaldosteronismus | Sekundärer Hypoaldosteronismus | Pseudohypo- aldosteronismus |
|
| K+ im Plasma | ↑ | ↑ | ↑ |
| Na+ im Plasma | ↓ | ↓ | ↓ |
| Aldosteron im Plasma | ↓ | ↓ | normal/↑ |
| Renin im Plasma | ↑↑ | ↓ | ↑ |