Title: Erkrankungen der NNR - Morbus Addison

Ätiologie und Pathogenese

- Autoimmune Zerstörung der NNR 75%: Autoantikörper gegen Enzyme der Steroidbiosynthese (z.B. AK gegen 21 Hydroxylase) und gegen Antigene der NNR Zellen, oft assoziert mit anderen Autoimmunerkrankungen
- Infektionen/Infiltrationen: Tbc, Pilzinfektionen (Histioplasmose), opportunistischer Erkrankungen bei HIV (z.B. CMV), Amyloidose etc.
- Vaskuläre Ursachen: ischämisch bei Thrombose der V. adrenalis, Nebenniereninfarkt bei Sepsis (Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom bei Meningokokkensepsis, NN-Blutung unter Antikoagulation
- Malignome: Metastasen (Bronchus-, Mamma- und Kolonkrazinome), selten Lymphome
- Adrenoleukodystrophie: X-chromosomaler Defekt führt zu Akkumulation überlanger Fettsäuren
- Familiärer Glukokortikoidmangel: sehr selten, kein Ansprechen der NNR auf ACTH (Aldosteronproduktion normal)
- Primäre Kortisolresistenz: sehr seltene genetische Erkrankung mit fehlendem oder defektem Glukokortikoidrezeptor am Zielgewebe ( ACTH, Kortisol, Mineralokortikoide und Androgenspiegel erhöht)

(Bilder zu Pathogenese s.u.)

Klinik

Chronischer Verlauf: Initial genügende basale Kortisolsekretion. Im Verlauf fehlende adäquate Stressreaktion kann zu Addisonkrise führen.

Klinik des Kortisolmangels: Müdigkeit, Hypotonie, Hyponatriämie, Hypoglykämie, Hyperpigmentation der Haut (durch ACTH-Erhöhung).

Klinik des Mineralokortikoidmangels: Dehydratation, Hypotonie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie und Azidose.

Klinik der Addisonkrise: Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Fieber, Hypotonie bis Schock, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe (Dehydratation!), Unruhe, Verwirrung, Apathie, evtl. Pseudoperitonismus.
-> Auslöser: Stress (Krankheit, Unfall etc.) oder akute Ischämie der NNR.

Die Klinik ist abhängig von der Geschwindigkeit des Zerfalls der Nebennieren.

MERKE: Erst ein Gewebeverlust von beiden NNR > 90% führt zu klinischen Symptomen.

Diagnostik

Primäre (chronische) NNR-Insuffizienz

- Kortisol basal ↓ (morgens gemessen)
- ACTH-Test: ungenügender Kortisolanstieg
- ACTH ↑↑ (hyperpigmentierte Haut, Schleimhaut, Handlinien)
- Plasmarenin ↑, Aldosteron ↓ (Mineralokortikoidmangel)
- Hyponatriämie, Hyperkaliämie, EKG-Veränderungen, Eosinophilie

Abklären: Antikörper gegen 21-Hydroxylase, falls negativ → Tbc, Pilzinfektionen, HIV, ggf CT NNR (Tumorsuche)

Akute NNR-Insuffizienz (Addison-Krise)

- Kortisol ↓ (in akuten Stresssituationen sonst immer hoch)
- ACTH ↑ (ausser bei sekundärer NNR-Insuffizienz)
- prärenales Nierenversagen: Kreatinin und Harnstoff ↑
- metabolische Azidose, Hypoglykämie

(Diagnostischer Algorhithmus bei NNR - Insuffizienz s.u.)

Therapie

Chronische NNR-Insuffizienz

- Substitution mit Hydrokortison (20-30 mg/Tag)
- zusätzlich Fludrokortison (Mineralokortikoid)
- Ausstellen eines Notfallausweis zusammen mit Notfallampulle Kortisol
- Glukokortikoiddosis verdoppeln bis vervierfachen bei schweren Erkrankungen und Operationen, körperlicher Schwerstarbeit, Stress, Reisen

Akute NNR-Insuffizienz

- intensivmedizinische Betreuung
- Hydrokortison i.v. (200-300 mg/Tag)
- Flüssigkeits- und Elektrolytersatz (NaCl), Schockbekämpfung
- Behandlung des Auslösers

MERKE: Patienten mit NN-insuffizienz müssen geschult und über erhöhten Kortisolbedarf in Stresssituationen informiert werden